所在学院/班级

联系电话

课程序号

课程名称

任课教师

修读（退课）原因

拟退课程

拟修读课程

选课冲突

情况说明

（写明与拟修读课程冲突的课程序号、课程名称、冲突总学时，如果没有请填无）

学生签字：            时间：

任课教师

意见

（是否同意学生修读或退课，如有多个修读或退课课程均可在此处签署意见并签字）

任课教师签字：            时间：

所在学院

审批意见

（如有其他原因请填写）

教学秘书/教务员签字：            时间：

学生注册中心

处理结果

□已处理  □未处理

未处理原因：                                          

经手人：             时间：